Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты на
приобретение (строительство) жилых
помещений гражданам, утратившим
жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации

                                      В Главное   управление   социальной

                                      защиты населения Курганской области

                                      от _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

                                      проживающего (-ей) по адресу ______

                                      ___________________________________

                                      (адрес фактического проживания или

                                                  почтовый адрес)

                                      паспорт __________________________,

                                      выданный _________________________,

                                      "__" __________________ _____ г.

                                      телефон ___________________________

                                      адрес       электронной       почты

                                      (при наличии)

                                      ___________________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                            Форма заявления

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

          на приобретение (строительство) жилого помещения

     Прошу  предоставить  единовременную денежную выплату на приобретение

(строительство)    жилого    помещения   (далее  -  денежная  выплата)  в

соответствии  с  постановлением  Правительства Курганской области от "__"

__________  2023  года  N  ___  "Об  утверждении  Порядка  предоставления

единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение (строительство) жилых

помещений    гражданам,    утратившим    жилые   помещения  в  результате

чрезвычайной  ситуации"  в  связи  с  утратой  в  результате чрезвычайной

ситуации,  возникшей  в  период  действия  в  Курганской  области  режима

чрезвычайной  ситуации,  введенного постановлением Губернатора Курганской

области  от  7 мая 2023 года N 46 "О введении в Курганской области режима

чрезвычайной  ситуации  для  соответствующих  органов  управления  и  сил

областной  подсистемы  единой  государственной  системы  предупреждения и

ликвидации чрезвычайных ситуаций", жилого помещения.

     Утраченное жилое помещение находится по адресу: ____________________

________________________________________________________________________.

     Утраченное   жилое  помещение  принадлежит  на  праве  собственности

(общей долевой либо совместной собственности):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)/размер доли (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)/размер доли (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)/размер доли (при наличии))

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт __________________________, выданный ___________________________,

"__" ______________ ______ г., СНИЛС __________________;

дети:

1. _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный (-ое) _____________

________________ "__" ______________ ______ г., СНИЛС __________________;

2. _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный (-ое) _____________

________________ "__" ______________ ______ г., СНИЛС __________________;

3. _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный (-ое) _____________

________________ "__" ______________ ______ г., СНИЛС __________________.

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в  федеральных  органах  исполнительной  власти  (федеральных

государственных  органах),  включая  Федеральную  службу  государственной

регистрации,  кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на обработку

персональных  данных  в  целях  и  объеме, необходимых для предоставления

денежной  выплаты,  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  со  сведениями,  представленными  мной  в Главное

управление социальной защиты населения Курганской области.

     Мне  разъяснено,  что  по  моему  письменному запросу я и члены моей

семьи  имеем  право  на  получение  информации, касающейся обработки моих

персональных  данных  и  персональных  данных  зарегистрированных со мною

граждан  (в  соответствии с пунктом 7 статьи 14 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных"). Настоящее согласие

дается  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно, что я и члены моей семьи можем отозвать свои согласия

на обработку персональных данных.

     С  условиями  получения  денежной  выплаты ознакомлен (-а), согласен

(-на) и обязуюсь их выполнять.

_____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))           (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))             (подпись)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))             (подпись)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))             (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Документы приняты:

Дата _______________ N _________________

Подпись специалиста ____________________

--------------------------------расписка---------------------------------

Документы в количестве _______ шт. принял, проверил специалист

_______________________ (тел. ________________).

                                         Дата регистрации документов "__"

                                         ______________ 20__ года. N ____