Приложение

Приложение
к приказу министерства труда и
социальной защиты Калужской области
от 28.04.2023 N 1119-П

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Выдача заключений лицам, желающим усыновить
или удочерить ребенка (детей), об их возможности
(невозможности) быть усыновителями"

                                           В орган опеки и попечительства

                               __________________________________________

                               (муниципального района, городского округа)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               Заявление

           гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                             (адрес места фактического проживания)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина, желающего усыновить ребенка:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

...______________________________________________________________________

                  (при отсутствии поставить прочерк)

прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем.

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  воспитывать  усыновленного  ребенка.  В

родительских  правах  по  суду  не  ограничен (а) и не лишался (лась), от

обязанностей  опекуна  (попечителя)  не освобождался (лась), судимости не

имею.

Пожелания по подбору ребенка: количество детей ___ возраст от ___ до ____

пол ________ группа здоровья ____________

состояние здоровья ______________________________________________________

                         (здоровый с корректируемыми заболеваниями)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                   (указывается наличие

_________________________________________________________________________

      необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

     информация о наличии документов об образовании, о прохождении

_________________________________________________________________________

программ  подготовки кандидатов в усыновители,  опекуны или попечители  и

т.д.)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     осведомлен  об  ответственности за предоставление недостоверной либо

искаженной  информации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________ ______г.

Заявитель (представитель):

____________/______________/

  (подпись)     (Ф.И.О.)

__________________

     (дата)".