Приложение N 2. Заявление о перечислении субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
гражданам на покупку и установку
газоиспользующего оборудования
и проведение работ внутри границ
их земельных участков в рамках
реализации мероприятий
по осуществлению подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства
к газораспределительным сетям в связи
с переводом жилых домов с печного
отопления на газовое

                                         Департамент городского хозяйства

                                         Администрации города Омска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о перечислении субсидии

                     I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания: ______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

                            иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                           корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

8. В связи с принятием решения о предоставлении субсидии, в  соответствии

с постановлением Администрации города Омска от ___________ N ___________,

в целях  покупки  и установки газоиспользующего оборудования и проведения

работ  внутри  границ  земельного  участка и домовладения, расположенного

по адресу: _____________________________________________________________,

прошу перечислить мне____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

субсидию в размере _______________________________________________ рублей

на специальный счет N __________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

9. К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

______________________________________    ______________   ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)          (дата)

           собственника)

Заявление принято

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.

                                                           ______________

                                                              (подпись)

     ______________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о перечислении субсидии и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.

                                                           ______________

                                                              (подпись)