Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Омска от 24 мая 2023 г. N 482-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
гражданам на покупку и установку
газоиспользующего оборудования
и проведение работ внутри границ
их земельных участков в рамках
реализации мероприятий
по осуществлению подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства
к газораспределительным сетям в связи
с переводом жилых домов с печного
отопления на газовое
(с изменениями от 24 мая 2023 г.)

                                    Главе Администрации__________________

                                    административного округа города Омска

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении субсидии

                     I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания: ______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

                            иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                           корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

8. Прошу    предоставить    субсидию    на    покупку     и     установку

газоиспользующего    оборудования    и  проведение  работ  внутри  границ

земельного   участка     и    домовладения,      расположенных         по

адресу: _____________________________, в рамках реализации мероприятий по

осуществлению подключения (технологического присоединения)  на  основании

договора от "____" ________________ 20_____ г. N __________, заключенного

с ______________________.

9. В   случае   принятия   решения   о   предоставлении    (об  отказе  в

предоставлении)  субсидии  прошу  направить соответствующее уведомление в

форме         документа        на       бумажном        носителе       по

адресу: _______________________________________.

10. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

11. Настоящим заявлением выражаю согласие администрации _________________

административного округа города Омска, департаменту  городского хозяйства

Администрации города Омска, на обработку содержащихся в нем  персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

12.  Согласие   на   обработку  персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

13. В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю  согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий

в  связи  с  обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих

целях моих персональных данных;

     обязуюсь  использовать  средства  субсидии  на  покупку  и установку

газоиспользующего  оборудования  и  проведение  работ  внутри  границ  их

земельных  участков  в  рамках  реализации  мероприятий  по осуществлению

подключения      (технологического    присоединения)    газоиспользующего

оборудования        и      объектов    капитального    строительства    к

газораспределительным    сетям    при  догазификации,  предусмотренных  в

заключенном    договоре  о  подключении  (технологическом  присоединении)

газоиспользующего     оборудования    к    сети    газораспределения    с

газораспределительными организациями Омской области (далее - ГРО);

     обязуюсь    не    позднее  следующего  дня  сообщать  в  департамент

городского   хозяйства  Администрации  города  Омска  о  любом  изменении

обстоятельств,  с  которыми связано мое право на предоставление субсидии,

до принятия им решения по настоящему заявлению;

     подтверждаю,  что  ознакомлен  с условиями и порядком предоставления

субсидии.

     подтверждаю,  что  ознакомлен  с условиями и порядком предоставления

субсидии,  а  также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи

с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

     -  отсутствие  права  на  предоставление  субсидии  на момент подачи

заявления;

     -  утрата права на предоставление субсидии в период с момента подачи

заявления  до  принятия  решения  о предоставлении субсидии департаментом

городского хозяйства Администрации города Омска;

     -    ненадлежащее   исполнение  мной  обязательств,  предусмотренных

договором  о  подключении,  повлекшее непредставление ГРО в департамент в

срок  до  11  января  года,  следующего  за  годом  заключения договора о

подключении,  заверенных  в установленном порядке акта о готовности сетей

газопотребления  и  газоиспользующего  оборудования  объекта капитального

строительства  к  подключению  (технологическому  присоединению),  акта о

подключении  (технологическом  присоединении), дополнительного соглашения

(в случае изменения размера затрат);

     -  предоставление  недостоверных  сведений  и  документов при подаче

заявления.

     Я уведомлен о том, что:

     -  в  случае  выявления  основания  для  возврата субсидии указанные

денежные  средства  подлежат  возврату  мной на лицевой счет департамента

городского  хозяйства Администрации города Омска в течение 7 рабочих дней

со  дня  получения  соответствующего  требования  департамента городского

хозяйства Администрации города Омска;

     -  при  невыполнении  требования  департамента  городского хозяйства

Администрации  города  Омска о возврате денежных средств в указанный срок

они будут взысканы в судебном порядке.

14. К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

______________________________________    ______________   ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)          (дата)

           собственника)

Заявление принято

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.

                                                           ______________

                                                              (подпись)

     ______________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении субсидии и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.

                                                           ______________

                                                              (подпись)