Приложение N 5. Заявление на выдачу удостоверения/ дубликата удостоверения о праве на меры социальной поддержки реабилитированным лицам и лицам, пострадавшим от политических репрессий

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве на
меры социальной поддержки реабилитированным
лицам и лицам, пострадавшим от политических репрессий

ГАРАНТ:

Нумерация документов в заявлении приводится в соответствии с источником

                                    Председателю Государственного

                                    комитета по делам межнациональных

                                    отношений Республики Крым

                                    От______________________________

                                    ________________________________

                                    проживающей(его) по адресу:_____

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    N тел.:_________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с допущенными опечатками/ошибками __________________________

____________________________________________________________________

                     (Допущенные опечатки и ошибки)

прошу выдать удостоверение/ дубликат  удостоверения  о   праве на

меры  социальной  поддержки  реабилитированным  лицам  и   лицам,

пострадавшим от политических репрессий.

К заявлению прилагаю:

1. копия паспорта;

2. удостоверение, в котором выявлены ошибки/опечатки;

4. согласие на обработку персональных данных.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных  данных,

которые  в  соответствии  с  действующими   нормативными   актами

подлежат включению в реестр.

Дата _____________ ФИО ____________________ Подпись ____________