Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты, опеки и
попечительства, труда и занятости Орловской области

от 04.05.2023 г. N 288

Приложение 1
к Порядку
предоставления социальных выплат
на приобретение жилых помещений
на основании выдаваемых государственных
жилищных сертификатов, подтверждающих право
гражданина на социальную выплату, жителям
г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим
место постоянного проживания и прибывшим
на территорию Орловской области на постоянное место жительства

Форма

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента социальной

                                  защиты, опеки и попечительства, труда

                                  и занятости Орловской области

                                  ___________________________________,

                                         (Ф. И. О. руководителя)

                                  адрес: _____________________________

                                  ____________________________________

                                  от _________________________________

                                  ___________________________________,

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                  проживающего на территории Орловской

                                  области по адресу: _________________

                                  ____________________________________

                                  ___________________________________,

                                   (почтовый индекс, район (город),

                                     улица, дом, корпус, квартира)

                                  ____________________________________

                                  ___________________________________,

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                     личность (наименование, номер,

                                              кем и когда выдан)

                                  Страховой номер индивидуального

                                  лицевого счета _____________________

                                  номер контактного телефона: ________

                                  ____________________________________

                                  адрес электронной почты (при наличии):

                                  ____________________________________

                                  через представителя (в случае, если

                                  заявление подается через представителя)

                                  ____________________________________

                                            (Ф.И.О. представителя)

                                  ____________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                  ____________________________________

                                  личность (наименование, номер,

                                  _______________________________________

                                            кем и когда выдан))

                                      Документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя

                                  _______________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                              кем и когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче государственного жилищного сертификата, подтверждающего право

 гражданина на социальную выплату, жителям г. Херсона и части Херсонской

    области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим на

       территорию Орловской области на постоянное место жительства

     Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат, подтверждающий

право на социальную выплату, как жителю  г. Херсона  и  части  Херсонской

области (подчеркнуть нужное), покинувшему место постоянного проживания  и

прибывшего на территорию Орловской области на постоянное место жительства

в Орловскую область (далее - сертификат).

     Сообщаю, что  я  и  члены  моей  семьи  покинули  место  постоянного

проживания, расположенное в г. Херсоне или части  Херсонской   области, а

именно: __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается адрес проживания на территории г. Херсона или части

     Херсонской области: почтовый индекс, район (город), улица, дом,

                            корпус, квартира)

     Дата   пересечения  государственной  границы   Российской  Федерации

______________________. Наименование субъекта Российской Федерации, через

территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы

Российской Федерации, __________________________________________________.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
4.

     Я  и  все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  дают     согласие в

соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ "О

персональных данных" на  обработку  указанных  мной  данных  должностными

лицами Департамента социальной защиты, опеки и  попечительства,   труда и

занятости  Орловской  области  в  целях   принятия   решения   о   выдаче

сертификата.

1.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
2.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
3.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)

     Перечень действий с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных  и   использованием

средств криптозащиты. Порядок отзыва согласия на  обработку  персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                       (перечень прилагаемых документов)

     Об   ответственности   за   представление   документов   с  заведомо

недостоверными  сведениями,   влияющими  на  принятие  решения  о  выдаче

сертификата, предупрежден(-а).

     Прошу аннулировать ранее выданный __________________________________

      (наименование уполномоченного органа субъекта Российской Федерации)

сертификат серия _______ N __________________ от ________________.*

     О  принятом  решении,   включая   направление  электронного   образа

сертификата  (в   случае   принятия решения  о   выдаче  государственного

жилищного  сертификата), уведомлений  по итогам  рассмотрения  настоящего

заявления, прошу уведомить меня по адресу электронной почты: ____________

______________________________________________________________________.**

____ ______________ 20___ г.               ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20___ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                    (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                          (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20___ г., зарегистрированы под N ______________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                            (Ф. И. О.)

     *Заполняется  в  случае  получения  сертификата  в  другом  субъекте

Российской  Федерации  и переезде в Орловскую область на постоянное место

жительства.

     **Заполняется,  если  заявитель  выбрал  электронную  почту способом

получения  документов,  принятых Департаментом социальной защиты, опеки и

попечительства,    труда    и   занятости  Орловской  области  по  итогам

рассмотрения настоящего заявления.