Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в детский оздоровительный лагерь

Приложение N 2
К Порядку и условиям
предоставления путевок в детские
загородные стационарные организации
отдыха и оздоровления детей детям
участников специальной военной
операции в 2023 году

                                 Министерство молодежной политики

                                 Кировской области

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

____________________________________, __________________________________,

     (дата рождения гражданина)               (СНИЛС гражданина)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия номер паспорта,

                           когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

(реквизиты удостоверения члена участников специальной военной операции:

                       номер, когда и кем выдан)

Гражданство _________________ Сведения о месте проживания (пребывания) на

территории РФ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон, e-mail (при наличии): _______________________________

_________________________________________________________________________

в интересах    несовершеннолетнего, родителем    (законным представителем

которого я являюсь):

____________________________________________ ___________________________,

        (фамилия, имя, отчество                    (дата рождения

         несовершеннолетнего)                    несовершеннолетнего)

   Заявление о предоставлении путевки в детский оздоровительный лагерь

     Прошу предоставить мне  путевку  в  детский  оздоровительный  лагерь

Кировской области _______________________________________________________

                      (наименование детского оздоровительного лагеря)

     На _______ смену в сроки с _______ по _________________________ года

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Подтверждаю, что несовершеннолетний  на  момент  поездки  в  детский

оздоровительный  лагерь   не   имеет   медицинских     противопоказаний к

направлению в детский оздоровительный лагерь в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю  согласие  на  осуществление  всех  действий

(операций) с моими персональными данными, а также с персональными данными

несовершеннолетнего лица, родителем (законным представителем) которого  я

являюсь, включая получение, обработку, сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,   обновление,   изменение,   использование,    распространение,

передачу, блокирование персональных данных.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  па  обработку

персональных данных путем  подачи  заявления  в  Министерство  молодежной

политики Кировской области.

________________________________________ (______________________________)

              (Ф.И.О.)                              (подпись)

                                           _____________________ 202__ г.

                                             дата заполнения заявления