Приложение N 3. Заявление об аккредитации физического лица в качестве эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства образования
Кировской области
от 27.04.2023 N 251-нк

                                    ФОРМА

       заявления об аккредитации физического лица в качестве эксперта,

    привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных

  образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации

                      образовательной деятельности

                                               Министру образования

                                               Кировской области

                                               __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                               __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     об аккредитации физического лица в качестве эксперта, привлекаемого

   для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных

  программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной

                              деятельности

     В соответствии с пунктом 6 Порядка аккредитации, привлечения, отбора

экспертов  и  экспертных  организаций,  привлекаемых  к  аккредитационной

экспертизе, а также ведения реестра экспертов и  экспертных  организаций,

утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в сфере  образования

и  науки  от  18.01.2022  N 35,  "Об  утверждении  порядка  аккредитации,

привлечения, отбора экспертов и экспертных  организаций,   привлекаемых к

аккредитационной  экспертизе,  а  также  ведения  реестра     экспертов и

экспертных организаций" я, _____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

прошу    установить   полномочия эксперта, привлекаемого  для  проведения

аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных

для государственной аккредитации образовательной деятельности.

     О себе сообщаю следующие сведения:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
ИНН
СНИЛС
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Адрес электронной почты

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ОПЫТЕ РАБОТЫ
1. Сведения о высшем образовании
Уровень высшего образования
Наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и (или) о квалификации
Наименование специальности, направления подготовки, профессии, реквизиты документа об образовании и (или) квалификации
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
2. Сведения о дополнительном профессиональном образовании по программам профессиональной переподготовки
Наименование организации, выдавшей документ о квалификации
Наименование образовательной программы
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
3. Сведения о стаже (опыте) работы
Стаж (опыт) работы в организациях, осуществляющих деятельность в сфере образования и (или) федеральных государственных органах, обеспечивающих и осуществляющих в пределах своей компетенции функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области организации подготовки кадров в интересах обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка
3.1 Сведения об основном месте работы (при наличии)
Полное наименование работодателя
Адрес местонахождения работодателя
Занимаемая должность с указанием структурного подразделения
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии)
Наличие электронной подписи, срок действия электронной подписи

УРОВНИ ОБРАЗОВАНИЯ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ПРЕТЕНДЕНТ ПОДАЕТ ЗАЯВЛЕНИЕ (отметить "да" или "нет")
начальное общее образование	основное общее образование	среднее общее образование
УРОВНИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, УКРУПНЕННЫЕ ГРУППЫ ПРОФЕССИЙ, СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И НАПРАВЛЕНИЙ ПОДГОТОВКИ В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ПРЕТЕНДЕНТ ПОДАЕТ ЗАЯВЛЕНИЕ (указать УГСН в соответствии с приказом Минпросвещения России от 17.05.2022 N 336 "Об утверждении перечней профессий и специальностей среднего профессионального образования и установлении соответствия отдельных профессий и специальностей среднего профессионального образования, указанных в этих перечнях, профессиям и специальностям среднего профессионального образования, перечни которых утверждены приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 октября 2013 г. N 1199 "Об утверждении перечней профессий и специальностей среднего профессионального образования")
среднее профессиональное образование

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных.  Согласие  предоставляется  на   осуществление   любых   действий

(операций) или совокупность действий (операций) в отношении  персональных

данных, которые необходимы или  желаемы  для  достижения  указанных  выше

целей,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных, а  также  осуществление  любых

иных  действий  с  персональными  данными,  предусмотренных   действующим

законодательством Российской Федерации.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) копия документа, удостоверяющего личность;

     2) опись представленных документов

     Иные документы по своему усмотрению (не являются обязательными):

     1) рекомендация от  руководителя  организации  по  последнему  месту

основной работы претендента, от объединений работодателей, осуществляющих

профессиональную  деятельность  в  области,  соответствующей  профессиям,

специальностям  и  направлениям  подготовки,  относящимся  к   заявленным

укрупненным группам профессий, специальностей и  направлений  подготовки,

от федерального учебно-методического  объединения  по заявленным  уровням

образования, укрупненным группам профессий, специальностей и  направлений

подготовки или иных общественных объединений, осуществляющих деятельность

в сфере образования;

     2) копия документа об образовании и квалификации;

     3)    копии    документов    о    дополнительном    профессиональном

образовании/профессиональной переподготовке;

     4) копия трудовой книжки,  копии  трудовых  договоров,   договоров о

выполнении претендентом работ (услуг) по заявленным видам деятельности за

последние 5 лет (при наличии);

     5) копия справки о допуске к сведениям, составляющим государственную

тайну (при наличии).

"___" _______________ 20___ г.     ______________/_______________________

                                      (подпись)           (ФИО)