Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Норильска
от 11.05.2023 N 172

Приложение N 1
к Порядку
предоставления гранта
в форме субсидии
на начало ведения
предпринимательской
деятельности субъектам малого
и среднего предпринимательства,
утвержденному постановлением
Администрации города Норильска
от 11.11.2022 N 565

                          Заявление

      на предоставление гранта в форме субсидии

      на начало ведения предпринимательской деятельности

            субъектам малого и среднего предпринимательства

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

           (полное наименование заявителя юридического лица,

   Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     грант   в   форме   субсидии   в   размере   на    начало    ведения

предпринимательской деятельности в целях финансового обеспечения расходов

на:

++

++аренду  и (или)  ремонт  помещений,  используемых   для   осуществления

предпринимательской   деятельности,   включая  приобретение  строительных

материалов,   оборудования,    необходимого    для   ремонта   помещений,

используемых для осуществления предпринимательской деятельности.

++

++На приобретение   оргтехники,    оборудования,   мебели,   программного

обеспечения,  используемых    для    осуществления    предпринимательской

деятельности.

++

++На оформление результатов интеллектуальной   деятельности,   полученных

при осуществлении предпринимательской деятельности.

++

++На приобретение   сырья,   расходных   материалов,    необходимых   для

производства выпускаемой продукции или предоставления  услуг, - в размере

не более 30 процентов от общей суммы Гранта.

++

++На обеспечение затрат на  выплату по    передаче    прав на    франшизу

(паушальный взнос).

     1. Информация о заявителе: (выбрать нужное)

     1.1. Для юридического лица:

     Юридический адрес: _________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН ______________________________ КПП _____________________________

     Телефоны ___________________________________________________________

     Факс _______________________________________________________________

     E-mail _____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

     1.2. Для индивидуального предпринимателя:

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Зарегистрирован по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРНИП: ____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Телефоны: __________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

______________________________________________________________________

        (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

     2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

     3. Применяемая заявителем система налогообложения  (нужное  отметить

любым знаком):

++

++общая система налогообложения;

++

++упрощенная система налогообложения (УСН);

++

++система налогообложения для сельскохозяйственных  товаропроизводителей

(единый сельскохозяйственный налог);

++

++патентная система налогообложения.

     4. Численность работников (на дату подачи заявки) _____________;

     5. Количество рабочих мест, планируемое  к  созданию  в   течении 12

месяцев со дня получения Гранта _____________;

     6.  Являюсь  участником  соглашений  о  разделе  продукции   (нужное

отметить любым знаком):

 ++             ++

 ++ да, являюсь ++ нет, не являюсь

     7. Являюсь профессиональным участником рынка  ценных  бумаг  (нужное

отметить любым знаком):

 ++             ++

 ++ да, являюсь ++ нет, не являюсь

     8. Осуществляю производство и (или) реализацию  подакцизных  товаров

(нужное отметить любым знаком):

 ++                 ++

 ++ да, осуществляю ++ нет, не осуществляю

     9. Осуществляю добычу и (или)  реализацию  полезных   ископаемых, за

исключением общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное  отметить

любым знаком):

 ++                 ++

 ++ да, осуществляю ++ нет, не осуществляю

     10. Задолженность по  уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,

пеней,  штрафов,  процентов,   подлежащих   уплате   в     соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и  сборах   (нужное

отметить любым знаком):

 ++                   ++

 ++ нет, отсутствует; ++ да, имеется

     11. Просроченная задолженность по возврату в  бюджет  муниципального

образования    город    Норильск    субсидий,       бюджетных инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми   актами, а

также иная просроченная задолженность по  денежным  обязательствам  перед

бюджетом муниципального образования город Норильск (нужное отметить любым

знаком):

 ++                  ++

 ++ нет, отсутствует ++ да, имеется

     12.  Заявитель  -  юридическое  лицо,  не  находится   в   состоянии

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

юридическому лицу, являющемуся участником  отбора,  другого  юридического

лица), ликвидации, в отношении него не введена  процедура   банкротства в

соответствии  с   Федеральным   законом   от   26.10.2002     N 127-ФЗ "О

несостоятельности (банкротстве)", деятельность его  не   приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской  Федерации  (нужное

отметить любым знаком):

 ++                               ++

 ++ да, не находится, не введена, ++ нет, находится, введена,

      не приостановлена                  приостановлена

     13.  Заявитель  -  индивидуальный  предприниматель,   не   прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя:

 ++                  ++

 ++ да, не прекратил ++ нет, прекратил

     деятельность        деятельность

     14. Заявитель не должен являться иностранным  юридическим   лицом, в

том числе место регистрации которого является государство или территория,

включенные в утвержденный  Министерством  финансов  Российской  Федерации

перечень  государств  и  территорий,  используемых   для   промежуточного

(офшорного) владения активами в Российской Федерации  (далее  -  офшорные

компании), а также российским юридическим лицом, в уставном  (складочном)

капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия

офшорных компаний в совокупности превышает 25  процентов  (если   иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических   лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ (нужное отметить любым знаком)::

 ++                 ++

 ++ да, не является ++ нет, является

     15.  Заявитель  не   является   получателем   средств     из бюджета

муниципального образования город Норильск на основании иных муниципальных

правовых актов в целях возмещения (финансового обеспечения) одних  и  тех

же затрат (части затрат) (нужное отметить любым знаком):

 ++                 ++

 ++ да, не является ++ нет, является

     16. Заявитель не находится в перечне организаций и физических лиц, в

отношении которых имеются сведения об их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц,

в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению

оружия массового уничтожения.

 ++                  ++

 ++ да, не находится ++ нет, находится

     17. Сведения о заявителе внесены в единый реестр субъектов малого  и

среднего предпринимательства в соответствии со статьей  4.1  Федерального

закона  от  24.07.2007   N 209-ФЗ   "О   развитии   малого   и   среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации",   отвечает   требованиям,

установленным статьей 4 Федерального закона  от  24.07.2007   N 209-ФЗ "О

развитии малого и среднего предпринимательства  в  Российской  Федерации"

(нужное отметить любым знаком):

 ++             ++

 ++ да, внесены ++ нет, не внесены

     18. Заявитель обязуется не приобретать за  счет  полученного  Гранта

средств иностранной валюты, за  исключением  операций,   осуществляемых в

соответствии  с  валютным  законодательством  Российской    Федерации при

закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья  и

комплектующих  изделий,  а  также  связанных  с  достижением  результатов

предоставления этих средств иных операций, определенных правовым актом.

 ++

 ++ да, обязуюсь

     19.  В  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют   сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора, являющегося  юридическим  лицом,

об индивидуальном предпринимателе и о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся  участниками  отбора  (в  случае,  если

такие требования предусмотрены правовым актом.

 ++                 ++

 ++ да, отсутствуют ++ нет, присутствуют

     20. Уведомления о принятых решениях по результатам проверки  заявки,

о допуске или об  отказе  в  допуске  заявки  к  участию  в   Конкурсе, о

предоставлении Гранта либо об отказе в предоставлении Гранта, о  принятии

иных решений, предусмотренных Порядком, а  также  о  направлении  проекта

соглашения прошу информировать одним из следующих способов:

++ путем непосредственного    вручения      представителю    юридического

++лица/индивидуального предпринимателя;

++

++ путем почтового отправления по адресу:................................

_________________________________________________________________________

     21. Полноту и достоверность сведений в  заявлении  и  представленных

документах гарантирую

_______________________________________________________________________

             (подпись заявителя с расшифровкой)

     22.  Согласен  на  осуществление  МКУ  "УПРиУ"  проверки  соблюдения

условий и порядка предоставления Гранта, в том числе в  части  достижения

результатов его предоставления.

 ++

 ++ да

     23. Согласен на осуществление  органами  муниципального  финансового

контроля    (Контрольно-счетная     палата     города     Норильска     и

Контрольно-ревизионный отдел Администрации города Норильска)  проверок  в

соответствии со ст. 268.1, 269.2 БК РФ

 ++

 ++ да

     24. Согласен на  использование  и  публикацию  (размещение)  данных,

указанных в заявлении и представленных документах, в  средствах  массовой

информации и средствах информационно-телекоммуникационной сети интернет

 ++

 ++ да

Руководитель _________________ /_________________________________/

             (указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________ /___________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата

м.п. (при наличии печати)

                          Согласие

              на обработку персональных данных

     Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

     Я, _________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии))

     проживающий(ая) по адресу:

______________________________________________________________________

     Паспорт: ___________________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     с целью организации предоставления Гранта даю согласие  оператору  -

муниципальному казенному учреждению "Управление потребительского рынка  и

услуг", находящемуся по адресу г. Норильск, ул. Кирова, д. 21, и Комиссии

по  вопросам  предоставления  финансовой  поддержки  субъектам   малого и

среднего предпринимательства муниципального  образования  город  Норильск

на:

 ++         ++           ++

 ++ запись; ++ передачу; ++ использование;

 ++             ++                ++

 ++ извлечение; ++ обезличивание; ++ блокирование;

 ++           ++              ++

 ++ удаление; ++ уничтожение; ++ накопление;

 ++       ++                 ++

 ++ сбор; ++ систематизация; ++ хранение;

 ++

 ++ уточнение (обновление, изменение).

     следующих персональных данных:

     - фамилия;

     - имя;

     - отчество (при наличии);

     - дата рождения;

     - номер телефона;

     - адрес электронной почты;

     - адрес места регистрации;

     - адрес места жительства фактический;

     - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     - банковские реквизиты,

     в соответствии с п. 1, ч. 1, ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     При этом соглашаюсь

 ++

 ++ автоматизированную;

 ++

 ++ неавтоматизированную.

     обработку моих персональных данных.

     Данное Согласие действует со дня его подписания до достижения  целей

обработки     персональных     данных,          установленных действующим

законодательством Российской Федерации. Настоящее разрешение  может  быть

отозвано в любой момент на основании моего заявления.

_________________ /___________________________________________/

    (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата

м.п. (при наличии печати)

                             Согласие

     на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

           персональных данных для распространения

     Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

      Я, ________________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии))

     контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты,  или

почтовый адрес):

     в соответствии со статьей 10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое   согласие     оператору -

муниципальному казенному учреждению "Управление потребительского рынка  и

услуг", расположенному  по  адресу  г. Норильск,  ул. Кирова,   д. 21, на

обработку   в   форме   распространения    моих       персональных данных

неограниченному  кругу  лиц  посредством   публикации   в   общедоступных

источниках: официальный сайт муниципального образования  город  Норильска

(https://www.norilsk-city.ru), единый реестр субъектов малого и  среднего

предпринимательства -  получателей  поддержки  (https://rmsp-pp.nalog.ru)

следующих персональных данных:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

     Условия,  при   которых   полученные   персональные     данные могут

передаваться оператором только по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ к информации лишь для  строго  определенных  сотрудников,   либо с

использованием   информационно-телекоммуникационных   сетей,     либо без

передачи полученных персональных данных:

     Устанавливаю _____________________________________________________

     Не устанавливаю __________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до   даты его

прекращения на основании моего письменного  требования,  предусмотренного

частью 12 статьи 10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_________________ /___________________________________________/

     (подпись)                 (расшифровка подписи)

Дата

м.п. (при наличии печати)