Приложение N 1. Предложение о выдвижении на Доску почета городского округа "Город Южно-Сахалинск" (для физических лиц)

Приложение N 1
к Положению
О Доске почета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Предложение
о выдвижении на Доску почета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
(для физических лиц)

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол ____________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

              (республика, область, район, город, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, год получения образования)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Наличие государственных наград, иных наград и видов поощрений, знаков

отличия, даты награждения _______________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

                   (индекс, область, город, район, поселок, село, улица,

                                      дом, квартира)

10. Телефон _____________________________________________________________

                            (служебный, домашний, сотовый)

11. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в отрасли __________ Стаж работы в данном коллективе ________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Место нахождения предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения
1	2	3	4

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг  и  вклада  кандидата  в

развитие городского округа "Город Южно-Сахалинска": _____________________

_________________________________________________________________________

14. Кандидатура _________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

представлена ____________________________________________________________

    (решением органа управления или коллективом предприятий, организаций,

                   учреждений и общественных объединений)

_________________________________________________________________________

                   (дата, номер протокола, решения)

Руководитель (предприятия,

учреждения, организации)   _____________   ______________________________

                             (подпись)           (фамилия, инициалы)

М.П.                             _________________________

                                    (дата представления)