Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
О Доске почета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, зарегистрированный(-ная)

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

по адресу: _____________________________________________________________,

паспорт серия ___________, N______________, выдан_______________________,

_________________________________________________________________________

                           (дата, кем выдан)

свободно, своей волей и в  своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным

должностным      лицам      администрации     города     Южно-Сахалинска,

зарегистрированной  по  адресу:  г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина, 173,  на

обработку   (любое   действие   (операцию)   или   совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

- дата рождения (число, месяц, год) и место рождения;

- номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи;

- сведения об образовании (когда и какие образовательные,  научные и иные

организации окончил);

- сведения о месте основной работы (должности) или учебы.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации для реализации  полномочий, возложенных на администрацию города

Южно-Сахалинска  действующим  законодательством,  а  именно  для  решения

задач,  связанных  с организационной  работой по  оформлению Доски почета

городского округа "Город Южно-Сахалинска".

     Персональные данные, а именно: фамилию, имя,  отчество  (последнее -

при наличии),   разрешаю   использовать   в   качестве   общедоступных  в

электронной почте, системе электронного документооборота, а также в  иных

случаях,   предусмотренных   законодательством  Российской  Федерации  об

обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и

органов местного самоуправления.

     Персональные данные, а именно: фамилию, имя,  отчество  (последнее -

при   наличии),   разрешаю  использовать  в  качестве  общедоступных  для

публикации   (размещения)   в   информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет", а также в  иных  случаях,  предусмотренных  законодательством

Российской Федерации  об обеспечении  доступа к информации о деятельности

государственных органов и органов местного самоуправления.

     Я уведомлен(а), что:

- согласие на обработку персональных данных действует с  даты  подписания

настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме;

- согласие на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной  форме  (в  случае  отзыва

согласия   на   обработку   персональных   данных   администрация  города

Южно-Сахалинска вправе  продолжить   обработку  персональных  данных  без

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6,   части 2   статьи 10  и  части 2  статьи 11  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных");

- персональные данные, предоставляемые в  отношении  третьих  лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством    Российской   Федерации   на   администрацию   города

Южно-Сахалинска функций, полномочий и обязанностей.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности субъекта

персональных данных в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Дата начала обработки персональных данных:

_______________________________         _________________________________

      (число, месяц, год)                          (подпись)