Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Положению
О Доске почета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных

данных)

_________________________________________________________________________

(контактная информация (почтовый адрес, номер телефона субъекта

персональных данных)

_________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам

администрации   города  Южно-Сахалинска,  зарегистрированной  по  адресу:

Сахалинская область,  г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 173 (ИНН 6501026762,

сведения об информационных ресурсах: https://www.yuzhno-sakh.ru)  в целях

реализации    полномочий,    возложенных    на    администрацию    города

Южно-Сахалинска  действующим  законодательством,  а  именно  для  решения

задач, связанных с организационной работой  по  оформлению  Доски  почета

городского   округа   "Город Южно-Сахалинска"   на   обработку   в  форме

распространения моих персональных данных.

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия *
Общие персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи.

------------------------------

^*_{Условия передачи оператором данных: только по внутренним сетям, доступ к которым имеет ограниченный круг сотрудников; по информационно-телекоммуникационным сетям.}

------------------------------

     Согласие  на  обработку  персональных данных,  разрешенных субъектом

персональных данных  для  распространения  действует  с  даты  подписания

настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме.

________________________/________________________________________________

       (подпись)                           (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.