Приложение 4. Форма заявки (для физических лиц) на предоставление гранта на реализацию проектов

Приложение 4
к Порядку

ФОРМА
заявки
(для физических лиц) на предоставление гранта на реализацию проектов Регистрационный N ____________
Дата приема __________________

1. Сведения о заявителе

ФИО Гражданина		Укажите полное ФИО(согласно свидетельству о регистрации)
Документ Удостоверения личности (Паспорт)		Укажите серию и номер документа
Адрес проживания		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, поселок), улица, N дома, N квартиры
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Электронная почта		Укажите e-mail
Номер телефона		Укажите действующий номер телефона
Банковские реквизиты		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств гранта из бюджета Поселения
Опыт работы с проектами		Укажите Ваш опыт работы с проектами. Напишите название проектов над которыми Вы работали раннее.

2. Резюме Проекта

Название Проекта		Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта		Направление деятельности в рамках Проекта согласно пункту 2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Срок реализации Проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму гранта в рублях
Собственные средства руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию в пределах _______________ городского поселения "Рабочий поселок Чегдомын", где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта.
ФИО Гражданина - автора проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail

ФИО Гражданина
	подпись

3. Сведения о Проекте

I. Аннотация Проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

II. Обоснование актуальности Проекта

Кому и для чего нужен Проект: опишите проблему, на решение которой направлен Проект, обоснуйте ее актуальность для _______________ городского поселения "Рабочий поселок Чегдомын" и целевой аудитории (не более 1 страницы).

III. Цель Проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую Вы ставите для решения указанной проблемы.

IV. Задачи Проекта

Перечислите, какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели Проекта.

V. Описание деятельности по Проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации Проекта

Дата/ Период	Название мероприятия	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы деятельности по Проекту. Укажите место, территорию (район, населенные пункты), где предполагается реализация Проекта. Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными, измеримыми и, в конечном счете, подтверждающими достижение поставленной цели в Проекте.

VII. Результаты Проекта

Количественные:

количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

какие положительные изменения произойдут благодаря реализации Проекта.

На основании, каких документов будут подтверждены результаты реализации Проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ, отзывы главы городского поселения "Рабочий поселок Чегдомын" и т.д.).

VIII. Дальнейшее развитие Проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения Проекта.

IX. Смета расходов Проекта

1. Приобретение услуги по консультированию в части реализации Проекта (при необходимости).

2. Расходные м