Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента надзорной и
контрольной деятельности Орловской области
предоставления государственной услуги по
согласованию мероприятий по уменьшению
выбросов загрязняющих веществ в атмосферный
воздух в периоды неблагоприятных
метеорологических условий
от 05.05.2023 N 246

Приложение 1
к административному регламенту
Департамента надзорной и контрольной
деятельности Орловской области
предоставления государственной услуги по
согласованию мероприятий по уменьшению
выбросов загрязняющих веществ в
атмосферный воздух в периоды
неблагоприятных метеорологических условий

от 03 февраля 2023 года N 57

Форма

                            Фирменный бланк

                         заявителя (при наличии)

  исх. от  ______________             Департамент надзорной и контрольной

 N __________________                      деятельности Орловской области

                                 Заявление

                      о согласовании плана мероприятий

     по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух

     в периоды неблагоприятных метеорологических условий (НМУ)

     Наименование    юридического    лица   (филиала,  представительства,

обособленного    структурного   подразделения),  фамилия,  имя,  отчество

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

   (адрес регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     Государственный регистрационный номер  записи регистрации Заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о    Заявителе   в   единый

государственный реестр юридических лиц  (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Адрес электронной почты_____________________________________________

     Код   объекта   негативного  воздействия  на окружающую среду (ОНВ),

присвоенный  при включении в  государственный реестр объектов негативного

воздействия на окружающую среду _________________________________________

     Категория ОНВ ______________________________________________________

     Фактический адрес ОНВ ______________________________________________

     Направляем  в  Ваш  адрес на рассмотрение материалы для согласования

плана  мероприятий  по  уменьшению   выбросов   загрязняющих   веществ  в

атмосферный воздух в периоды НМУ:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                   (опись представляемых материалов)

     Достоверность,  полноту  и актуальность информации, представленной в

заявлении и прилагающихся документах подтверждаю.

     Ответственность  за  достоверность  и  объективность исходных данных

при    проведении  расчетов  в  соответствии  с  действующими  методиками

расчетов лежит на разработчике.

________________________  _______________________  ______________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

М.П.