Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к положению
о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
из бюджета муниципального образования
муниципальный район "Бабынинский район"

                               Заявление

                        о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

р/сч ____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

кор.счет________________________________________________________________,

юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: (_________) _____________________, факс:_______________________,

электронная почта_______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                    (наименование видов продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

просит предоставить субсидию на компенсацию части затрат по мероприятию:

_________________________________________________________________________

                      (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя		Ед. изм.	Значение показателя
			За год предыдущий прошлому году	За прошлый год	Отчетная дата текущего года (на дату подачи заявки)	Прогнозные данные по итогам текущего года
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг		тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника на дату окончания отчетного периода		руб.
Средняя численность работников на дату окончания отчетного периода, всего:		чел.
в том числе:	- списочного состава (без внешних совместителей);	чел.
	- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера	чел.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней (начислено/оплачено)		тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал		тыс. руб.
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________ лет.

4. Количество новых рабочих мест, предполагаемых к созданию в случае

получения субсидии в испрашиваемом размере _____________________________.

Достоверность представленных сведений гарантируем.

С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Согласен на обработку и публикацию представленных данных.

Руководитель __________________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

Главный бухгалтер ______________________ (Ф.И.О.) _____________ (подпись)

"__" _______ 20___ г.

м.п.

Исполнитель: ___________________________________________(Ф.И.О., телефон)