Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения по форме

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в государственной собственности"

                            Заместителю  Губернатора  Тюменской  области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения <1>
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
	СНИЛС <1>				ОГРНИП <2>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
	Место нахождения
	ОГРН
	ИНН <1>
	Номер телефона
	Представитель (заполняется в случае если заявление подается Представителем)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	Номер телефона
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
	Кадастровый номер земельного участка <3>
	Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>
	Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) <4>
3.	Примечание <1>:
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги
		посредством направления СМС - сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
5.	Подпись Заявителя (Представителя) /					Дата
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					" ___ " _________ ____ г.

     <1> Указывается по желанию Заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае, если Заявителем является индивидуальный

предприниматель (заполняется по желанию Заявителя).

     <3>  Заполняется  в  случае,  если  планируется  использование всего

земельного участка или его части.

     <4>    Заполняется    в  случае  необходимости  осуществления  рубок

деревьев,  кустарников,  расположенных  в  границах  земельного  участка,

части   земельного  участка  или  земель  из  состава  земель  населенных

пунктов,  предоставленных  для обеспечения обороны и безопасности, земель

промышленности,     энергетики,    транспорта,    связи,    радиовещания,

телевидения,    информатики,    земель    для    обеспечения  космической

деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного специального

назначения  (за  исключением  земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи

23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),  в отношении которых подано

Заявление.