Приложение 7. Заявления о согласии быть доверенными лицами

Приложение 7
к Перечню и рекомендуемым формам
документов, представляемых
кандидатами, избирательными
объединениями при проведении
выборов депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Республике Алтай

	В
		(наименование избирательной комиссии)
	От
		(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие кандидату/избирательному объединению

(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов

(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

вид документа

,

(число)

(месяц)

(год)

(серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт/документ, заменяющий паспорт гражданина)

выдан

,

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

.

номер телефона с указанием кода города, адрес электронной почты - при наличии

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные ч. 2 ст. 30 Закона Республики Алтай "О муниципальных выборах в Республике Алтай".

(подпись)

(дата)