Приложение 4. Заявление (пишется собственноручно)

Приложение 4
к Перечню и рекомендуемым формам
документов, представляемых
кандидатами, избирательными
объединениями при проведении
выборов депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Республике Алтай

                             Руководителю избирательного объединения

                             _______________________________________

                                  (наименование избирательного

                                             объединения)

                             от гражданина

                             _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество в родительном

                               падеже, место жительства, паспортные

                                       данные, дата рождения)

Заявление
(пишется собственноручно)

Даю согласие _______________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

быть уполномоченным представителем _________________________________

                                             (вид полномочий)

на выборах ________________________________________________________.

                     (наименование избирательной кампании)

                                           _________________________

                                                    (подпись)

                                           _________________________

                                                      (дата)