Приложение 1. Заявление о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

Приложение 1
к Перечню и рекомендуемым формам
документов, представляемых
кандидатами, избирательными
объединениями при проведении
выборов депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Республике Алтай

                            В ______________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

                            от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество выдвинутого

                                     лица в родительном падеже)

                            выдвинутого ____________________________

                           (наименование избирательного объединения/

                                     в порядке самовыдвижения)

Заявление 4

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _________________

___________________________________________________________________.

               (наименование представительного органа)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата __________________________________________________

                         (наименование представительного органа)

Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах депутатов

____________________________________________________________________

             (наименование представительного органа)

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения 5.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____ _________ ______ года, место рождения - _______

               (день) (месяц)  (год)

____________________________________________________________________

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                   заменяющему паспорт гражданина

____________________________________________________________________

                       Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

____________________________________________________________________

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения

                        и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - _______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

____________________________________________________________________

          заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                                 или документ,

____________________________________________________________________

        заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации),

ИНН ___________________________ СНИЛС - ____________________________

     (идентификационный номер                (страховой номер

      налогоплательщика (при              индивидуального лицевого

             наличии)                               счета)

гражданство - _______________________ профессиональное образование -

____________________________________________________________________

 (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

              организации, осуществляющей образовательную

___________________________________________________________________,

      деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об

                    образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

____________________________________________________________________

        (в случае отсутствия основного места работы или службы -

                                 род занятий)

____________________________________________________________________

 сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

                  и наименование соответствующего

____________________________________________________________________

   представительного органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

                        или имеется судимость;

____________________________________________________________________

   если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия

                       или погашения судимости)

____________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                     общественному объединению,

____________________________________________________________________

              статус в данной политической партии, данном

                     общественном объединении)

____________________________________________________________________

    (если кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом,

               аффилированным с иностранным агентом)

Уведомляю _________________________________________________________,

                    (наименование избирательной комиссии)

о  своем  намерении  открыть   специальный  избирательный  счет  для

создания избирательного фонда; 2

о  том,  что  на  основании  ч. 2 ст. 44 Закона  Республики Алтай "О

муниципальных выборах  в  Республике  Алтай"  открывать  специальный

избирательный счет для  создания избирательного фонда и осуществлять

финансирование своей избирательной кампании не намерен. 3

____________________________________________________________________

_________________________        ___________________________________

(подпись собственноручно)        (фамилия, имя, отчество указываются

                                      кандидатом собственноручно)

_________________________

 (дата внесения подписи

 указывается кандидатом

     собственноручно)