Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Государственного комитета
Чувашской Республики
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
от 18.04.2023 N 48

Приложение N 1
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного
фонда Кабинета Министров Чувашской
Республики на ликвидацию чрезвычайных
ситуаций, стихийных бедствий и их последствий

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                      Руководитель исполнительного органа

                                              Чувашской Республики (глава

                                             муниципального округа (глава

                                        администрации городского округа))

                                      ___________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                      "____" _________________ _______ г.

                                                                     М.П.

                                  Акт

                  обследования поврежденного объекта

_________________________________________________________________________

          (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в _______________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

         (длина, ширина/толщина, глубина, м, кв. м, куб. м)

Сумма причиненного ущерба _______________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

___________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

___________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)