Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Государственного комитета
Чувашской Республики
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
от 18.04.2023 N 48

Приложение N 2
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного
фонда Кабинета Министров Чувашской
Республики на ликвидацию чрезвычайных
ситуаций, стихийных бедствий и их последствий

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                      Руководитель исполнительного органа

                                              Чувашской Республики (глава

                                             муниципального округа (глава

                                        администрации городского округа))

                                      ___________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                      "____" _________________ _______ г.

                                                                     М.П.

                  Акт обследования поврежденного объекта

       (жилого дома частного сектора, поврежденного (разрушенного)

          в результате чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия)

_________________________________________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес жилого дома _______________________________________________________

Год постройки ___________________________________________________________

Собственник жилого дома _________________________________________________

Габариты жилого дома (общая площадь, длина, ширина, высота, м, кв. м) ___

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) _________________________________

Сумма причиненного ущерба _______________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

_________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

_________________________________________________________________________

     (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

Собственник жилья _______________________________________________________

                      (фамилия, инициалы)    (подпись)    (дата)