Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Государственного комитета
Чувашской Республики
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
от 18.04.2023 N 48

Приложение N 5
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного
фонда Кабинета Министров Чувашской
Республики на ликвидацию чрезвычайных
ситуаций, стихийных бедствий и их последствий

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                       Глава муниципального округа (глава

                                         администрации городского округа)

                                      ___________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                      "____" _________________ _______ г.

                                                                     М.П.

                               Акт

         комиссионного обследования имущества (имущества первой

      необходимости), утраченного в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации) (дата)

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственник имущества) ____________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________________

_________________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества: _________________________________________

Наименование имущества	Стоимость имущества	Примечание
1	2	3

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

      (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

      (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

_________________________________________________________________________

      (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

_________________________________________________________________________

      (должность)       (фамилия, инициалы)     (подпись)     (дата)

Собственник жилья _______________________________________________________

                    (фамилия, инициалы)         (подпись)     (дата)