Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Государственного комитета
Чувашской Республики
по делам гражданской обороны
и чрезвычайным ситуациям
от 18.04.2023 N 48

Приложение N 4
к Порядку подготовки документов
для обоснования размеров запрашиваемых
бюджетных ассигнований из резервного
фонда Кабинета Министров Чувашской
Республики на ликвидацию чрезвычайных
ситуаций, стихийных бедствий и их последствий

                             Основные сведения

                 о повреждениях (разрушениях) жилых домов

                  частного сектора и материальном ущербе

              от ___________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации) (дата)

               ______________________________________________

                           (округ, город, республика)

N п/п	Жилой дом (хозяйственная постройка), адрес, общая площадь	Ф.И.О. владельца дома и членов семьи (совместно проживающих), степень родства	Краткая характеристика повреждений (нарушений)	Степень повреждений (разрушений) (слабая, средняя, сильная)	Год возведения	Страховая стоимость дома, постройки, рублей	Страховое возмещение, рублей	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель структурного    ________________________________________

подразделения администрации   (фамилия, инициалы)  (подпись)  (дата)

муниципального округа

(городского округа),

уполномоченного

на решение задач в области

гражданской обороны

и чрезвычайных ситуаций

Собственник жилого дома     ________________________________________

                            (фамилия, инициалы)   (подпись)  (дата)