Приложение N 13. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса" без рассмотрения

Приложение N 13
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
от 05.05.2023 N 1040

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

      об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги      

     "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование     

                     такого адреса" без рассмотрения                     

     Прошу  оставить  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги

"Присвоение  адреса  объекту  адресации, изменение и аннулирование такого

адреса" от ______________ N _________ без рассмотрения.

                                               +-+       +-+             +-+

     Информацию прошу предоставить (V): почтой | | лично | | кол-во экз. | |

                                               +-+       +-+             +-+

     Адрес для доставки почтой __________________________________________

                            Анкета заявителя                            

1	Ф.И.О. физического лица (либо его уполномоченного заявителя)/полное наименование юридического лица:
2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц - наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
3	Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/для юридических лиц юридический или фактический адрес:
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
5	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
6	Контактный телефон:

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц).

     2.  Копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица.

     3. Копии   документов,    подтверждающих   полномочия  представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

_______________________________________         _________________________

  (Ф.И.О. физического лица/должность,           (подпись заявителя (М.П.)

полное наименование юридического лица,

          Ф.И.О. руководителя)