Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению по предоставлению
государственной услуги "Утверждение
схемы расположения земельного участка
или земельных участков на
кадастровом плане территории"

            Форма заявления об утверждении схемы расположения 

            земельного участка на кадастровом плане территории

                                     Министерство экономического развития

                                       и промышленности Калужской области

                                                                 от кого:

                       для юридического лица_____________________________

                       __________________________________________________

                       (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица,

                                   контактный телефон, электронная почта,

                                                          почтовый адрес)

                       для гражданина____________________________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                                                      контактный телефон,

                        адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

                                      фактического проживания гражданина)

                       данные представителя заявителя____________________

                       __________________________________________________

                           Заявление

      об утверждении схемы расположения земельного участка 

                   на кадастровом плане территории

                                                  "__" _________ 20___ г.

     В  соответствии  со  статьей  11.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного  участка  на

кадастровом  плане  территории в целях его образования путем (указывается

один из перечисленных способов)

    раздела земельного участка;

    объединения земельных участков,

    находящегося   (-ихся)  в  государственной  собственности  Калужской

области  и предоставленного (-ых) юридическому лицу на праве (указать вид

права способов)

    постоянного (бессрочного) пользования;

    аренды;

    безвозмездного пользования.

     Кадастровый  номер  исходного земельного участка (исходных земельных

участков) _______________________________________________________________

     Обоснование  обращения  (цель  использования  образуемого земельного

участка                               (земельных                участков)

_________________________________________________________________________

     Количество        правообладателей      у    исходного    земельного

участка______________

     Исходный земельный участок находится в залоге:

    да

    нет

     Для  земельных  участков, используемых на основании договоров аренды

или безвозмездного пользования:

     После  образования  земельного  участка  (земельных  участков) прошу

заключить  со  мной  договор  аренды (договор безвозмездного пользования)

образуемых  и  измененных  земельных  участков  на  прежних  условиях без

проведения торгов.

     Приложение:

     Копия документа, удостоверяющего личность______ на __ л;

     Копия  документа, подтверждающего полномочия Представителя____ на __

л;

     Схема  расположения  земельного  участка  или  земельных участков на

кадастровом плане территории______ на __ л;

     Согласие правообладателей______ на __ л;

     Согласие залогодержателей______ на __ л;

     Результат    предоставления    услуги   прошу (указывается  один  из

перечисленных способов):

    выдать    в   виде  бумажного  документа  при  личном  обращении,  в

Уполномоченный орган;

    выдать    в    виде  бумажного  документа  при  личном  обращении  в

многофункциональный центр, расположенный по адресу: _____________________

________________________________________________________________________;

    направить    в    виде  бумажного  документа  посредством  почтового

отправления;

    направить в виде электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ;

    направить  в  виде  электронного  документа  посредством электронной

почты.

___________ _______________________

  (подпись)        (Ф.И.О.)