Приложение N 4 Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по предоставлению
муниципальной услуги "Постановка граждан на учет нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых из муниципального
жилищного фонда по договорам социального найма"

                           В жилищный отдел Администрации города Обнинска

                Согласие на обработку персональных данных                

В  соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

паспорт: серия, номер ________________, выдан __________________________,

дата выдачи "____" ________________ _________ г.,

и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(ФИО,  дата рождения, адрес проживания, данные документа, удостоверяющего

                    личность - по каждому члену семьи)

в  целях предоставления мне муниципальной услуги по постановке граждан на

учет,  нуждающихся  в жилых помещениях, предоставляемых из муниципального

жилищного  фонда  договорам  социального  найма  (далее  -  услуга),  даю

согласие   на   обработку  жилищным  отделом  Администрации  города  моих

персональных  данных,  указанных  в заявлении на предоставление услуги, с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),   использование   и   передачу,   а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных. Данное

согласие  действует  на  период  предоставления  мне  услуги,  а  в части

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

предоставления   услуги.   Данное   согласие  может  быть  мною  отозвано

письменным заявлением.

___________________ /__________________________/ "___" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)           (Ф.И.О.)

___________________ /__________________________/ "___" __________ 20__ г.

(подпись супруга/             (Ф.И.О.)

 супруги или иных)

совершеннолетних членов семьи)

___________________ /__________________________/ "___" __________ 20__ г.

(подпись совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)