Приложение 1

Приложение 1
к проекту решения
Тверской городской Думы
от 27.04.2023 N 86

"Приложение 1
к Положению
об Общественной палате
города Твери

                           Примерная форма

                 заявления о выдвижении представителя

               в состав Общественной палаты города Твери

                                              В Тверскую городскую Думу

                            Заявление

                   о выдвижении представителя

            в состав Общественной палаты города Твери

           (оформляется на бланке общественного объединения

               или иной некоммерческой организации)

     В соответствии с решением, принятым (кем и когда?) ________________,

выдвигаем следующую  кандидатуру  в  состав  Общественной  палаты  города

Твери:

Сведения о кандидате
1. Фамилия Имя Отчество
2. Дата и место рождения
3. Номер телефона, адрес электронной почты
4. Гражданство (если изменяли, то указать, когда и по какой причине, если имеет гражданство другого государства, указать)
5. Образование (наименование и год окончания образовательной организации, направление подготовки или специальность, квалификация по документу об образовании). Послевузовское профессиональное образование (наименование и год окончания образовательной или научной организации), ученая степень, ученое звание (дата присвоения)
6. Сведения об опыте работы (занимаемой должности) указанного представителя в общественных объединениях и иных некоммерческих организациях за последние пять лет
7. Сведения о социально значимых проектах, разработанных и реализуемых указанным представителем, либо о его участии в проектах, разрабатываемых и реализуемых общественными объединениями и иными некоммерческими организациями
8. Сведения об отсутствии препятствий для членства в Общественной палате в соответствии со статьей 5 Положения об Общественной палате города Твери, утвержденного решением Тверской городской Думы 10.07.2009 N 168 (208)
Сведения об общественном объединении, иной некоммерческой организации
1. Численный состав, динамика роста, продолжительность деятельности общественного объединения, иной некоммерческой организации
2. Перечень реализованных общественным объединением, иной некоммерческой организацией общероссийских, региональных и муниципальных программ с учетом достигнутых результатов
3. Публикации в средствах массовой информации, информация в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и иная информация о деятельности общественного объединения, иной некоммерческой организации
4. Наличие договоров и соглашений общественного объединения, иной некоммерческой организации о взаимодействии с органами государственной власти и местного самоуправления, учреждениями и организациями
5. Сведения об участии общественного объединения, иной некоммерческой организации в конкурсах и грантовых программах за последние пять лет

     "___" _____________ 20__ г.

     Подпись   руководителя   общественного    объединения    или    иной

некоммерческой организации

     ________________________________.

     Приложение:

     1)  решение  руководящего  коллегиального  органа   соответствующего

общественного объединения и иной  некоммерческой  организации  (протокол,

выписка из протокола заседания о выдвижении кандидата);

     2) автобиографическая справка указанного представителя;

     3) письменное согласие указанного представителя  на  его   участие в

работе  Общественной  палаты  по  установленной  форме    (приложение 2 к

настоящему Положению);

     4) письменное согласие указанного  представителя  на  обработку  его

персональных данных по установленной форме  (приложение  3  к  настоящему

Положению);

     5) краткая информация о  деятельности  общественного   объединения и

иной некоммерческой организации со дня их государственной регистрации;

     6) нотариально заверенная копия устава общественного  объединения  и

иной некоммерческой организации;

     7) нотариально  заверенная  копия  свидетельства  о  государственной

регистрации общественного объединения и иной некоммерческой организации;

     8) выписка из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц,

полученная не ранее чем за тридцать дней до дня размещения на официальном

сайте Тверской городской Думы в  информационно-телекоммуникационной  сети

Интернет информации  о  проведении  Тверской  городской  Думой  процедуры

отбора членов Общественной палаты из  числа  представителей  общественных

объединений и иных некоммерческих организаций;

     9) копия паспорта гражданина Российской Федерации (листы 2-5).".