Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе, выданном в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение 5
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области

___________________________________________________

____________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные данные,

серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации

по месту жительства; для юридических лиц - полное

наименование, организационно-правовая форма,

наименование, должность и фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

___________________________________________________

____________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование

и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе, выданном в результате предоставления муниципальной услуги документах

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат рассмотрения заявления прошу

______________________________________________________________________________

(выдать лично в ОМС, отправить по почте, по электронной почте)

"___" __________ 20___ г.

____________________________ ____________________________

подпись расшифровка подписи