Приложение 1. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области

____________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные данные,

серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации

по месту жительства; для юридических лиц - полное

наименование, организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,

почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

____________________________________________________

____________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование

и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить заявление о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указывается причина необходимости оставления запроса предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения).

Приложение:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г.

___________________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)