Приложение В.3. Образец информированного согласия родителей (законных представителей) ребенка на проведение домашнего лечения

Приложение В.3

Образец информированного согласия родителей (законных представителей) ребенка на проведение домашнего лечения

  ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА

                     НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ

Я, ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)

согласен на участие моего ребенка _______________________________________

в  программе  домашнего лечения.  О  возможных  нежелательных явлениях  и

результатах лечения  предупрежден(а).  О  необходимости  соблюдать график

наблюдения и лабораторных обследований предупрежден(а).

Я  имею  возможность  вводить  этот  препарат   по   месту  жительства  и

ознакомлен(а)   с   правилами   его   введения.   Я   информирован(а)   о

необходимости:

проводить ребенку своевременно все необходимые лабораторные обследования;

лечение проводить строго по рекомендации врача;

ежемесячно заполнять и сдавать протоколы введения препаратов;

в  случае  наступления  осложнений  или  отсутствия  клинического эффекта

немедленно обращаться в * _______________________________________________

В  случае  невыполнения  моих обязанностей,  врачебных  рекомендаций  или

обследований участие моего ребенка  в  программе домашнего лечения  будет

прекращено.

дата                                  подпись пациента

------------------------------

^*_{название медицинской организации, ее адрес и телефон.}