Приложение В.2. Образец информированного согласия больного на проведение домашнего лечения

Приложение В.2

Образец информированного согласия больного на проведение домашнего лечения

    ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ

Я, ______________________________________________________________________

Я согласен, что мое участие в программе домашнего лечения  накладывает на

меня следующие обязанности:

проходить все необходимые лабораторные обследования;

лечение проводить строго по рекомендации врача;

ежемесячно заполнять  и  сдавать  протоколы введения факторов свертывания

крови;

в  случае  наступления осложнений  или  отсутствия  клинического  эффекта

немедленно обращаться в * _______________________________________________

В  случае  невыполнения  моих обязанностей,  врачебных  рекомендаций  или

обследований мое участие в программе домашнего лечения будет прекращено.

дата                                  подпись пациента

------------------------------

^*_{название медицинской организации, ее адрес и телефон.}