Приложение В.4. Паспорт пациента с гемофилией

Приложение В.4

Паспорт
пациента с гемофилией

                       ПАСПОРТ БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ

Владелец  данного документа  страдает  пониженной свертываемостью  крови,

получает  внутривенные  инъекции  антигемофильными препаратами.  При  нем

могут  быть  лекарственные препараты  и  средства  для  их  внутривенного

введения.

                             N ____________

 +--------+        Фамилия          | Тип гемофилии    Уровень фактора:

 |      Ф | _______________________ |

 |      о |        Имя              |   ++     ++

 |      т | _______________________ | А ++   В ++      FVIII    FIX

 |      о |        Отчество         |                  +---+    +---+

 |        | _______________________ |                  +---+    +---+

 +--------+        Дата рождения    |                    +---+

            _______________________ | Наличие ингибитора +---+ ВЕ

            Тел. __________________ | Болезнь Виллебранда:

            Дом. адрес              | FVIII +---+ %  vWF +---+ %

            _______________________ |       +---+        +---+

            _______________________ |              +--+              +--+

 М.П.                               | Группа крови +--+ Резус-фактор +--+

Выдан _____________________________ |       В ЭКСТРЕННЫХ СИТУАЦИЯХ:

Действителен до: __________________ | - обеспечить  внутривенную инъекцию

Врач _________ (__________________) |   антигемофильных препаратов

      Подпись          ФИО          | - обеспечить    транспортировку   в

___________________________________ |   ближайшее      специализированное

   Название и адрес медицинской     |   медицинское учреждение

          организации               | - позвонить по тел.: (___)_________

___________________________________ |   для     экстренной    медицинской

Просим  всех  оказывать необходимое |   консультации

содействие!                         |  Пациентам с гемофилией и болезнью

                                    |    Виллебранда ПРОТИВОПОКАЗАНО:

                                    | - аспирин

                                    | - внутримышечные инъекции