Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства",
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 02.05.2023 N 903

                                                      Рекомендуемая форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата решения о предоставлении разрешения на

    отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,

          реконструкции объекта капитального строительства

                                        "_____" ______________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу выдать дубликат решения   о   предоставлении   разрешения   на

отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции объекта капитального строительства.

                           1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.1.4.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Почтовый адрес
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.4.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

          2. Сведения о выданном решении о предоставлении разрешения

     на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,

              реконструкции объекта капитального строительства

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) решение о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:______________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес_______________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________________   _____________   _______________________

    (должность, в случае если       (подпись)     (фамилия, имя, отчество

       заявителем является                              (при наличии))

        юридическое лицо)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  я   даю   свое   согласие(*)

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих  персональных данных,

включая сбор,  систематизацию,   накопление,    хранение,     обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается   мною с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации  и  адрес  фактического  проживания,

номер телефона, электронная почта.

     Настоящее согласие действует   со   дня  его  подписания  на  период

оказания муниципальной услуги и может  быть  отозвано  мной в любое время

путем подачи заявления в простой письменной  форме  в  администрацию ЗАТО

г. Североморск.

   _________________          ___________________________________________

      (подпись)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

----------------------------

* Согласие дается в случае, если заявителем является физическое лицо.

----------------------------