Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в целях установления квалификационной категории" (в части подачи заявления и получения результатов предоставления услуги) на территории Чеченской Республики"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Аттестация
педагогических работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность, в целях установления
квалификационной категории" (в части подачи заявления и
получения результатов предоставления услуги) на территории
Чеченской Республики"

      Форма заявления о предоставлении государственной услуги

  "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих

 образовательную деятельность, в целях установления квалификационной

     категории" (в части подачи заявления и получения результатов

           предоставления услуги) на территории Чеченской

                             Республики"

                                       Куда: ____________________________

                                       __________________________________

                                       (Министерство образования и науки

                                             Чеченской Республики)

                                       От: ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                 - при наличии)

                                       __________________________________

                                       (номер телефон, адрес электронной

                                           почты, адрес регистрации)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических

   работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность,

     в целях установления квалификационной категории" (в части подачи

         заявления и получения результатов предоставления услуги)

                 на территории Чеченской Республики

+-----------------------------------------------------------------------+

|                         Сведения о заявителе                          |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Фамилия                              |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Имя                                  |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Отчество (при наличии)               |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Данные документа, удостоверяющего    |                                 |

|личность (паспорта гражданина        |                                 |

|Российской Федерации) (серия и номер,|                                 |

|дата выдачи, кем выдан, код          |                                 |

|подразделения, выдавшего документ)   |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Номер телефона                       |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Адрес электронной почты              |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|                  Сведения о месте работы и должности                  |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Место работы                         |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Должность                            |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|                 Сведения о квалификационной категории                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Квалификационная категория, на       |                                 |

|которую претендует заявитель         |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Ранее присвоенная квалификационная   |                                 |

|категория (при наличии)              |                                 |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|  Способы получения результата предоставления государственной услуги   |

+-------------------------------------+---------------------------------+

|Предпочтительный способ получения    |- в форме электронного документа |

|результата предоставления            |в личном кабинете на ЕПГУ (при   |

|государственной                      |подаче заявления посредством     |

|                                     |ЕПГУ);                           |

|                                     |- дополнительно на бумажном      |

|                                     |носителе в виде распечатанного   |

|                                     |экземпляра электронного документа|

|                                     |в Министерстве образования и     |

|                                     |науки Чеченской Республики       |

+-------------------------------------+---------------------------------+