Приложение

Приложение
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11.05.2023 N 18-507

"Приложение
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 05.06.2013 N 229-ОС

Форма

Акт*(1) о назначении опекуна(ов) или попечителя(ей) (об отказе в назначении опекуна(ов) или попечителя(ей)) совершеннолетнему недееспособному или не полностью дееспособному гражданину

     Рассмотрев представленные документы и заявление(я)

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О.*(2) полностью, дата рождения, адрес места жительства)

паспорт: серия ________ номер _________, кем и когда выдан ______________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О.*(3) полностью, дата рождения, адрес места жительства)

паспорт: серия ________ номер _________, кем и когда выдан ______________

________________________________________________________________________;

о назначении  опекуном  (попечителем)  совершеннолетнего  недееспособного

(не полностью дееспособного) гражданина _________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ номер _________, кем и когда выдан ______________

________________________________________________________________________,

   (данные паспорта совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина)

Учитывая ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указываются обстоятельства, которые позволяют (не позволяют) назначить

   гражданина опекуном (попечителем), и вывод о способности гражданина

              исполнять обязанности опекуна (попечителя))

1. Назначить (отказать в назначении) ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

опекуном (попечителем) совершеннолетнего  недееспособного  (не  полностью

дееспособного) гражданина _______________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Назначить (отказать в назначении*(4) ____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

опекуном (попечителем) совершеннолетнего  недееспособного  (не  полностью

дееспособного) гражданина _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

2. Установить опеку (попечительство) над совершеннолетним  недееспособным

(не полностью дееспособным) гражданином _________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

3. Разрешить _______________________________, проживающему(ей) __________

                   (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается объем полномочий по распоряжению имуществом подопечного)*(5)

4. Распределить:

__________________________________________, проживающему(ей)_____________

           (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указываются обязанности опекуна (попечителя), в том числе по обеспечению

совершеннолетнего   подопечного   уходом  и  содействию  в  своевременном

получении им медицинской помощи)*(6)

___________________________________________, проживающему(ей) ___________

            (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются обязанности опекуна (попечителя), в том числе по обеспечению

совершеннолетнего   подопечного   уходом  и  содействию  в  своевременном

получении им медицинской помощи)*(6)

________________________________   _____________   ______________________

 (должность руководителя органа      (подпись)           (Ф.И.О.)

     опеки и попечительства)

-----------------------------

*(1) Наименование нормативного правового акта согласно положению об органе опеки и попечительства на бланке уполномоченного органа.

*(2) Здесь и далее по тексту с учетом назначения опеки и попечительства указываются "опекун" или "попечитель", "недееспособный" либо "не полностью дееспособный" в соответствующих падежах.

*(3) Заполняется в случае подачи совместного заявления о назначении нескольких опекунов.

*(4) Заполняется в случае назначения нескольких опекунов или попечителей.

*(5) Указывается в случае необходимости.

*(6) Указывается при назначении совершеннолетнему подопечному нескольких опекунов (попечителей).".