Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договорам социального найма"
на территории Желанновского
сельского поселения

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

             Заявление о предоставлении жилого помещения

                   по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один - Проживаю совместно с членами семьи -

4. Состою в браке -

Супруг:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя ________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________