Приложение 1. Заявление о назначении разовой материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания разовой материальной
помощи гражданам на приобретение
строительных материалов для проведения
неотложных ремонтных и/или восстановительных
работ на объектах капитального строительства
(незастрахованного имущества), пострадавших
в результате техногенной чрезвычайной
ситуации муниципального уровня, сложившейся
20 марта 2023 года на территории муниципального
образования городской округ Джанкой
Республики Крым, связанной с атакой украинских
беспилотных летательных аппаратов

                         В Департамент труда и социальной защиты

                         населения администрации города Джанкоя

                         Республики Крым

                         _______________________________________

                         _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                         дата рождения ________________________,

                         проживающего(ей) по адресу:____________

                         ______________________________________,

                         абонентский номер телефонной связи

                         _____________________________________,

                         документ, удостоверяющий личность:

                         серия _______________ N ____________,

                         выдан_________________________________

                                    (орган и дата выдачи)

                         _______________________________________

                           Заявление

Прошу назначить мне, ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________,

разовую  материальную  помощь   на   приобретение   строительных

материалов   для   проведения   неотложных       ремонтных и/или

восстановительных работ на объектах  капитального  строительства

(незастрахованного   имущества),   пострадавших   в   результате

техногенной   чрезвычайной   ситуации   муниципального   уровня,

сложившейся 20 марта  2023  года  на  территории  муниципального

образования городской округ Джанкой Республики Крым, связанной с

атакой украинских беспилотных летательных аппаратов.

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:___________________________________________________

Расчетный

счет:___________________________________________________

Наименование

банка:___________________________________________________

БИК___________________________________________________

ИНН___________________________________________________

КПП___________________________________________________

Номер банковской карты _________________________________________

_____________20__г. _____________  _____________________________

     (дата)           (подпись)         (инициалы, фамилия)

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля   2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку

(сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

использование,   распространение   (в   том   числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных  в

настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

____ ________ 20__ г.   ______________     ____________________

   (дата)                  (подпись)       (инициалы, фамилия)