Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от "10" мая 2023 г. N 143

Форма

В Министерство сельского хозяйства Калининградской области

Лист 1

Заявление

	Фонд "Центр поддержки предпринимательства Калининградской области" (Центр
компетенций в сфере сельскохозяйственной кооперации и поддержки фермеров
Калининградской области), в лице директора			(далее - Центр),
		(Ф.И.О. директора Фонда)
в соответствии с Порядком определения объема и предоставления субсидий фонду "Центр поддержки предпринимательства Калининградской области" (Центру компетенций в сфере сельскохозяйственной кооперации и поддержки фермеров), установленным постановлением Правительства Калининградской области от 22 апреля 2021 года N 205 (далее - Порядок), просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с осуществлением деятельности Центра, в рамках реализации регионального проекта "Акселерация субъектов малого и среднего предпринимательства", утвержденного протоколом оперативного совещания Правительства Калининградской области от 10 декабря 2018 года N 190/пр, в соответствии с планом расходов Центра, составленным на один финансовый год, и сообщает следующие сведения о Центре на момент подачи настоящей заявки:

1.	Данные о Центре
1.1.	Полное наименование Центра
1.2.	Ф.И.О. руководителя
1.3.	Адрес регистрации
1.4.	Адрес электронной почты
1.5.	Адрес официального сайта	(указать возможность формирования на сайте запроса/заявки о предоставлении услуги)
1.6.	Реквизиты нормативного правового акта, определяющего Центр
1.7.	ОГРН
1.8.	ИНН
1.9.	БИК
1.10.	Расч./счет
1.11.	Кор./счет
1.12.	Программа деятельности Центра	(реквизиты, отметка об утверждении, указать все редакции)
1.13.	Положение о Центре	(реквизиты, отметка об утверждении, указать все редакции)

	Заявитель
		(личная подпись)

Лист 2

2.	Количество сотрудников Центра, включая руководителя
	1. Ф.И.О. сотрудника, занимаемая должность, наличие профессионального образования, наличие стажа, курируемые вопросы 2. Ф.И.О. сотрудника, занимаемая должность, наличие профессионального образования, наличие стажа, курируемые вопросы 3. Ф.И.О. сотрудника, занимаемая должность, наличие профессионального образования, наличие стажа, курируемые вопросы ... ... ... ... ...
3.	Площадь помещения Центра, кв. м
4.	Центр имеет рабочие места, каждое из которых оборудовано мебелью, оргтехникой, телефоном с выходом на городскую и междугороднюю линии связи (Да/Нет)
5.	Центр имеет помещения для оказания услуг и консультаций (Да/Нет)
6.	Помещения Центра соответствуют требованиям пожарной безопасности, охраны труда, гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций, постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 25.09.2007 N 74 "О введении в действие новой редакции санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03" (Да/Нет)
7.	Руководитель и сотрудники Центра соответствуют Стандарту деятельности центров компетенций в сфере сельскохозяйственной кооперации и поддержки фермеров, утвержденному проектным комитетом по национальному проекту "Малое и среднее предпринимательство и поддержка индивидуальной предпринимательской инициативы" (далее - Стандарт) (Да/Нет)
8.	У Центра отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (Да/Нет)
9.	У Центра отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Калининградской областью (Да/Нет)
10.	Центр находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к Центру другого юридического лица), ликвидации, в отношении Центра введена процедура банкротства, деятельность Центра приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (Да/Нет)
11.	Центр получал средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Калининградской области на финансовое обеспечение части затрат, связанных с обеспечением текущей деятельности Центра в соответствии с планом расходов, прилагаемым к заявке (Да/Нет)
12.	Центр является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерском финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации) (Да/Нет)

	Заявитель
		(личная подпись)

Лист 3

13.	Центр не находится в перечне организаций, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения (Да/Нет)
14.	Центр обеспечивает уровень средней заработной платы работников Центра не ниже 80 процентов от уровня средней заработной платы в Калининградской области за последний отчетный период (Да/Нет)
15.	Центр соответствует Стандарту (Да/Нет)
16.	Размер запрашиваемой субсидии на софинансирование затрат, связанных с деятельностью Центра, в соответствии с планом расходов, руб.
17.	Размер собственных средств Центра (средств областного бюджета), которые планируется направить на обеспечение деятельности Центра в соответствии с планом расходов, руб.
18.	Общий размер средств на обеспечение деятельности Центра в соответствии с планом расходов, руб.

Центр обязуется в случае получения субсидии:

- обеспечивать соответствие требованиям Стандарта;

- обеспечивать соответствие уровня заработной платы работников получателя субсидии не ниже 80% от уровня средней заработной платы в Калининградской области, рассчитываемой на основании данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Калининградской области;

- обеспечивать выполнение мероприятий и показателей, предусмотренных Программой деятельности Центра, указанной в пункте 1.12 настоящего заявления;

- обеспечивать выполнение результатов предоставления субсидии, а также характеристик (показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии), установленных соглашением о предоставлении субсидии;

- предоставлять отчетность в порядке и сроки, установленные Порядком и соглашением о предоставлении субсидии;

- обеспечивать расходование средств Центра в соответствии с планом расходов, указанным в пункте 2 Порядка.

Подтверждаю, что в настоящем заявлении и прилагаемых документах представлены достоверные сведения. Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими настоящие правоотношения.

Директор Фонда "Центр поддержки предпринимательства Калининградской области" (Центр компетенций в сфере сельскохозяйственной кооперации и поддержки фермеров Калининградской области)		/		/
М.П.
"____" _______________ 20____ год