Приложение 1

Приложение 1
к приказу Управления
государственной охраны объектов
культурного наследия
Алтайского края
от 11.05.2023 N 277

                                       Управление государственной

                                       охраны объектов культурного

                                       наследия Алтайского края

                                       _____________________________

                                            (адрес Управления)

                                       от __________________________

                                             (Ф.И.О/наименование

                                              юридического лица)

                                       Адрес проживания (фактический

                                       адрес) ______________________

                                       Почтовый адрес (юридический

                                       адрес): _____________________

                                       Контактный телефон __________

Заявление

Прошу Вас выдать выписку   из   единого   государственного   реестра

объектов культурного наследия  (памятников   истории   и   культуры)

народов Российской Федерации, содержащего сведения об ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (объект культурного наследия "категория историко-культурного

значения" "наименование", "дата создания/возникновения", "сведения о

                         местонахождении").

Форма предоставления выписки _______________________________________

                                (электронный документ/документ на

                                         бумажном носителе).

Прошу результат  предоставления   государственной   услуги   (нужное

отметить - "V"):

		выдать лично на руки
		направить по почте (указывается адрес получения)
		направить в виде электронного документа на адрес электронной почты (указывается адрес электронной почты получателя)
		направить посредством ЕПГУ

Подпись                                        (расшифровка подписи)

Дата заполнения