Приложение 1. Заявка на вывод источников тепловой энергии, тепловых сетей в ремонт

Приложение 1
к Регламенту

                                                      Главе администрации

                                         Ярковского муниципального района

                                             ____________________________

                                    (фамилия, имя. отчество руководителя)

                                 ОТ______________________________________

                                   ______________________________________

.                                     (Ф.И.О. (полностью, разборчиво)

                                   физического лица; полное наименование

                                             юридического лица)

                                                        Место жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

.                                      место нахождения и фактического

                                  осуществления деятельности юридического

                                     лица с указанием почтового индекса

                                   Контактный телефон:___________________

                                   Электронная почта:____________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                   ЗАЯВКА

                    на вывод источников тепловой энергии,

                          тепловых сетей в ремонт

В    соответствии      со    статьей    21    Федерального     закона  "О

теплоснабжении",  пунктом  4  Правил  вывода  в  ремонт и из эксплуатации

источников    тепловой    энергии    и    тепловых   сетей,  утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  6 сентября 2012

года        N        889,        прошу        согласовать      вывод    в

ремонт:__________________________________________________________________

          (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с

               указанием оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу:________________________________________________

.                                         (адрес объекта)

Сроки проведения ремонта: _______________________________________________

                                       .(число, месяц, год)

Виды ремонта: ___________________________________________________________

     Перечень  объектов  потребителей  тепловой энергии с указанием места

нахождения    указанных   объектов,  теплоснабжение  которых  может  быть

ограничено или прекращено вследствие проведения ремонта :

1. _______________;

2. _______________;

3. _______________.

Приложение:

1. _______________;

2. _______________;

3. _______________.

Результат  предоставления  муниципальной   услуги    прошу   (необходимое

выбрать):

_______прошу выдать на руки;

_______прошу направить на бумажном носителе/в электронной форме.

_________________                           _____________________________

     (дата)                               (подпись, печать (при наличии))