Приложение 1. Заявление о выдаче справки о наличии печного отопления в жилом доме и (или) хозяйственных постройках (включая бани)

Приложение 1
к Порядку
выдачи справки о наличии
печного отопления в жилом
доме и (или) хозяйственных
постройках (включая бани)

                                              В администрацию

                                              Кыштымского городского округа

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              адрес: ______________________

                                              _____________________________

                                              N тел. ______________________

                                  Заявление

                 о выдаче справки о наличии печного отопления

                в жилом доме и (или) хозяйственных постройках

                                (включая бани)

Прошу  выдать справку, подтверждающую наличие помещений с печным отоплением

в _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование помещения: жилой дом, квартира в многоквартирном жилом доме,

надворная постройка, баня)

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Справку   (уведомление  об  отказе  в  выдаче  справки)   получу   в   МФЦ,

в администрации Кыштымского городского округа.

(нужное подчеркнуть)

Обязуюсь   согласовать   дополнительно  дату  и  время  проведения  осмотра

помещения и присутствовать при осмотре.

Даю  согласие  на  обработку  моих персональных данных для выдачи справки о

наличии  печного  отопления  в  жилом доме и (или) хозяйственных постройках

(включая бани).

"____" __________ 20___ г.              ___________________________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)