Приложение N 4. Представления к наградам министерства цифрового развития и связи Магаданской области

Приложение N 4
к приказу министерства
цифрового развития и связи
Магаданской области
от 13 апреля 2023 г. N 8/02-пр

(Форма)

Представление
к награждению (наименование награды)
(для юридических лиц)

1.	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами):
2.	Фактический адрес:
3.	Дата создания органа/организации (в соответствии с учредительными документами):
4.	Фамилия, имя и отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица:
5.	Численность работников (сотрудников, членов):

6. Сведения о вкладе юридического лица, конкретных заслугах в развитии сфер цифрового развития, информационных технологий, телекоммуникаций и связи, улучшении качества предоставляемых услуг, сведений об эффективности и качестве работы, активном участии в общественной жизни за последние 5 лет:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Вид награждения:  ___________________________________________________

"__" _______ 20__ г. ___________________________________________________

М.П.                 (подпись, Ф.И.О. и должность лица, ходатайствующего

                                            о награждении)

(Форма)

Представление
к награждению (наименование награды)
(для физических лиц)

1. Фамилия			Место для фотографии
Имя
Отчество

2.	Число, месяц, год и место рождения (субъект РФ, муниципальное образование)
3.	Гражданство
4.	Образование, специальность по диплому
5.	Должность и место работы (полное наименование без сокращений)
6.	Информация о наличии/отсутствии судимости (когда и за что?)
7.	Информация о наличии/отсутствии дисциплинарных взысканий за последний год

8. Был(а)  ли  ранее  награжден(а)  наградами   министерства   цифрового

развития и связи Магаданской области, дата и вид награждения ___________

________________________________________________________________________

9. Стаж работы в трудовом коллективе по последнему месту работы: _______

10. Стаж работы на территории Магаданской области: _____________________

11. Общий трудовой стаж: _______________________________________________

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи): ________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий: ______________________________

(серия, номер, кем и когда выдан) ______________________________________

14. ИНН: _______________________________________________________________

15. Характеристика  конкретных  заслуг  претендента за  последние 3 года

(без   биографических   сведений  и  информации   о  периодах   трудовой

деятельности), мотивирующая представление: _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

За

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

достоин(а) награждения: ________________________________________________

              М.П.      (вид награждения министерства цифрового развития

                                   и связи Магаданской области)

                         Данные о трудовой деятельности, об образовании

                        представляемого к награждению лица соответствуют

                         документам, удостоверяющим личность, записям в

                          трудовой книжке и документам об образовании)

"__" ________ 20__ г.       ____________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О. работника кадровой службы)

Руководитель     ______________   ______________________________________

                   (подпись)             (расшифровка подписи)