Приложение N 3. Заявление об обеспечении льготным питанием

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления услуг

в рамках переданных полномочий государственной услуги

"Обеспечение льготным питанием детей

из многодетных семей, обучающихся в общеобразовательных

организациях, расположенных на территории

Белгородской области"

Форма

                               Заявление

                    Об обеспечении льготным питанием

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

прошу обеспечить льготное школьное питание моего ребенка

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

ученика(-цы) ___________________________________________________________,

             (наименование образовательной организации и класс обучения)

относящегося к категории детей из многодетных семей.

     Согласен(на)    на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста