Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о комиссии по рассмотрению
заявлений граждан по предоставлению
дополнительной меры социальной
поддержки в виде обеспечения и
доставки твердого топлива
однократно в 2023 году членам семей
погибших в результате участия
в специальной военной операции и
принимавших участие в специальной
военной операции в составе частной
военной компании "Вагнер"

                                                                    ФОРМА

                                     АКТ

                 комиссионного обследования жилого помещения,

                          расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_______________________                          "___"___________ ____ г.

   (населенный пункт)                                      (дата)

     Комиссия  по  рассмотрению  заявлений  граждан  для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки  для  членов  семей   погибших в

результате участия в специальной военной операции и принимавших участие в

специальной военной операции в составе частной военной компании "Вагнер",

связанной с обеспечением и доставкой твердого топлива, на 2023 год (далее

- Комиссия), в составе председателя/ заместителя председателя ___________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

при участии гражданина, зарегистрированного и     проживающего в    жилом

помещении _______________________________________________________________

                            (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

Комиссией установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

Печное отопление дровами ________________________________________________

                                (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу: __

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                           (Ф.И.О.)