Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Приложение N 1
К Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде
обеспечения и доставки твердого
топлива однократно в 2023 году
членам семей погибших в результате
участия в специальной военной операции
и принимавших участие в специальной
военной операции в составе частной
военной компании "Вагнер"

                                                                    ФОРМА

В администрацию Афанасьевского муниципального округа от_________________________________ ___________________________________ ___________________________________ "___" _________________ года рождения паспорт серии ______ N ______________, выдан (кем, когда) ___________________ ___________________________________ ___________________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: __________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ адрес электронной почты: __________________________-________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________________________________________________________

                            (указать степень родства)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, дата рождения, адрес места регистрации)

погибшего   в    результате участия  в  специальной  военной   операции и

принимавшего участие в специальной военной  операции  в  составе  частной

военной компании  "Вагнер"  на  территориях  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской

областей.

     Прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной   поддержки в

виде обеспечения и доставки твердого топлива (дров,  разделанных  в  виде

поленьев) в объеме 10 ку б.м. для печного  отопления  (основного  способа

обогрева жилого помещения), расположенного по адресу: ___________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что проживаю по вышеуказанному адресу,  и  несу  полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     О принятом решении прошу сообщить мне лично,  по  телефону,  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Афанасьевского

муниципального округа.

     Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

"___" ________________ 20__ г.

_______________ (подпись)

/_________________________/ (расшифровка)