Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 4 апреля 2023 г. N 55

"УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 31 августа 2021 г. N 188

Форма

                              В Министерство социальной политики

                              и труда Удмуртской Республики

                              ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              паспорт/ иной документ, удостоверяющий

                              личность: ____________________________

                              ______________________________________

                                 (серия, номер, когда и кем выдан)

                              зарегистрирован(а) по месту жительства

                              (месту пребывания) по адресу: ________

                              ______________________________________

                              номер телефона: ______________________

                                           (указывается при наличии)

                              адрес электронной почты: _____________

                                           (указывается при наличии)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

    Я, ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

являюсь:

+-+

+-+ лицом, имеющим право   на   обеспечение   жилым   помещением   в

    соответствии с Законом Удмуртской Республики от  14  марта  2013

    года N 8-РЗ "Об обеспечении  жилыми  помещениями  детей-сирот  и

    детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из  числа

    детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

+-+

+-+ не имею решение суда  об   обеспечении   жилым   помещением   (о

    предоставлении жилого помещения)  специализированного  жилищного

    фонда Удмуртской Республики

+-+

+-+ имею решение   суда   об   обеспечении   жилым   помещением   (о

    предоставлении жилого помещения)  специализированного  жилищного

    фонда Удмуртской Республики

+-+

+-+ представителем, действующим на основании доверенности __________

    ________________________________________________________________

    Прошу принять решение о предоставлении  единовременной  денежной

выплаты на приобретение жилого помещения ___________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении

     которого принимается решение о единовременной денежной выплате)

___________________________________________________________________,

                      (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации: __________________________,

                                   (серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

___________________________________________________________________,

                            (при наличии)

адрес фактического проживания: ____________________________________,

                                           (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________

____________________________________________________________________

(далее - Гражданин).

                           +-+               +-+

    Гражданин не находится +-+  / находится  +-+  на  принудительном

лечении по решению суда.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

    3. _____________________________________________________________

    Я, ____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

с порядком и  условиями   предоставления   единовременной   денежной

выплаты   на   приобретение   жилого    помещения,    установленными

постановлением Правительства Удмуртской  Республики  от  20  февраля

2023 года N 95 "О Порядке предоставления   единовременной   денежной

выплаты на приобретение  жилого   помещения   отдельным   категориям

граждан в  Удмуртской  Республике",  ознакомлен  и  понимаю,  что  в

соответствии с частью 6 статьи 2 Закона Удмуртской Республики от  19

июля 2021 года N 84-РЗ "О   единовременной   денежной   выплате   на

приобретение  жилого   помещения  отдельным  категориям  граждан   в

Удмуртской   Республике"    государственная     регистрация    права

собственности на жилое  помещение,  приобретенное  с  использованием

средств единовременной  денежной выплаты,  является  основанием  для

исключения меня из сводного республиканского  списка  детей-сирот  и

детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих  обеспечению

жилыми помещениями в Удмуртской Республике.

    Я, ____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных

данных, а также на их  использование  при  информационном  обмене  с

другими   организациями,   участвующими   в   принятии   решения   о

предоставлении единовременной  денежной  выплаты,   на   период   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

    Я, ____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии Федеральным законом от 21 ноября  2011 года  N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан  в  Российской  Федерации"   даю

согласие на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, а

именно сведений о том, что я нахожусь (не нахожусь) на  диспансерном

наблюдении   в  связи  с   психическими   расстройствами   и   (или)

расстройствами, связанными с  употреблением  психоактивных  веществ,

расстройствами поведения либо находился на диспансерном наблюдении в

связи с перечисленными обстоятельствами, но  указанное  диспансерное

наблюдение в установленном законодательством порядке  прекращено  на

основании решения врачебной комиссии медицинской организации.

    Достоверность  сведений,  указанных   в   настоящем   заявлении,

подтверждаю.

    Об   ответственности   за   представление   недостоверных   либо

искаженных сведений предупрежден(на).

                     __________________________

                         (подпись, дата)".