Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Установление ежемесячной стипендии Сахалинской области детям-инвалидам, а также детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области при условии отсутствия академической задолженности"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Установление ежемесячной стипендии
Сахалинской области детям-инвалидам,
а также детям, оба родителя которых
являются инвалидами
или один из родителей является
инвалидом и самостоятельно воспитывает
детей (ребенка), обучающимся в профессиональных
образовательных организациях
или образовательных организациях
высшего образования, расположенных
на территории Сахалинской области
при условии отсутствия академической задолженности",
утвержденного приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 10.05.2023 N 1-3.11-226/23

В Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Установление ежемесячной стипендии Сахалинской области детям-инвалидам, а также детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области при условии отсутствия академической задолженности"

Прошу установить ежемесячную стипендию Сахалинской области детям-инвалидам, а также детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области при условии отсутствия академической задолженности

1. <*> Заявитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________________,

1.6. дата и место рождения______________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате:

муж.

жен.

1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя (опекуна, попечителя (приемного родителя) ребенка-инвалида - выбрать и нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ____________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. <*> 3.1. Сведение о лице, по отношению к которому назначается ежемесячная стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	На ребенка-инвалида (детей-инвалидов), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области
	На ребенка (детей), оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), обучающегося (обучающихся) в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по очной форме

______________________________________________________________________________,

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

4. <***> Сведения о детях-инвалидах, детях в отношении которых назначается ежемесячная стипендия:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС<**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес и период нахождения)
и т.д.

5. <****> Сведения о родителях-инвалидах детей, в отношении которых устанавливается стипендия (заполняется в случае, если за установлением стипендии обращается ребенок)

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС<**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (женский, мужской)
	Гражданство
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС<**>
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (женский, мужской)
	Гражданство

6. <***> Сведения о составе семьи:

6.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

6.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

__________________________________________________________________________________

(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

6.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 6.3.4, 6.3.5 необходимо заполнить пункт 6.4)

6.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии ______________________________,

6.3.2. Дата и место рождения: ___________________________________________,

6.3.3. СНИЛС <**> ____________________________________________________

6.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

6.3.5. Гражданство: ___________________________

6.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по причине:

_________________________________________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

6.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга __________________________________

________________________________________________________________________________

(указывается в случае раздельного проживания)

7. <*> Способ выплаты:

<*> 7.1. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", в заявлении указываются реквизиты расчетного счета национальной платежной системы "МИР")		________________________________

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

______________________________

7.2. стипендию на моего ребенка прошу перечислять через кредитную организацию на его имя

____________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")	_______________________________________

8. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

9. <*> Решение прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	На электронную почту по адресу: ________________________________
	почтовым отправлением на адрес: _______________________________
	МФЦ

10. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

11. <*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 8 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

<*> - _{разделы, обязательные для заполнения}

<**> - _{заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия}

<***> _{- заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии родителями детей-инвалидов}

<****> - _{заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии детьми}

------------------------------