Приложение N 2. Заявление кандидата в члены Молодежной палаты о согласии на выдвижение кандидатом

Приложение N 2
к Положению
о Молодежной палате
при Совете депутатов
муниципального образования
Курманаевский район

В Молодежную избирательную комиссию ____________________________________ _____________________________________

Я, _______________________________________________, даю согласие

(фамилия, имя, отчество)

на выдвижение меня кандидатом в члены Молодежной палаты при Совете депутатов муниципального образования Курманаевский район Оренбургской области

от общественного объединения ___________________________________.

(наименование общественного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения __________ ___________________________ ___________

(число) (месяц) (год)

гражданство РФ, вид документа __________________________________

(паспорт - серия, номер)

место работы, службы, учебы:

_______________________________________________________________

(наименование основного места работы, службы, учебы)

образование ___________________________________________________

(высшее, среднее специальное, среднее)

адрес места жительства: _________________________________________

(индекс, наименование субъекта РФ, район, населенный пункт,

_______________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, квартира)

раб. телефон _______________________, сот. телефон ________________

__________________________

(собственноручная подпись)

__________________________

(дата)

Даю согласие на обработку своих персональных данных (ФИО, дата рождения, паспортные данные, информацию об образовании и номер телефона) Молодежной избирательной комиссией Оренбургской области и молодежной избирательной комиссии муниципального образования

_____________ /__________________/

Подпись расшифровка