Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности"

Приложение N 6
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной собственности"

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

      "Установление сервитута в отношении земельного участка,

  находящегося в государственной или муниципальной собственности" 

     (наименование органа, принимающего решение об

               установлении публичного сервитута)

                    Сведения о заявителе

Заявитель обратился лично? - Заявитель  обратился   лично   -   Обратился

представитель заявителя

                Данные заявителя Юридического лица

Полное наименование организации _________________________________________

Сокращенное наименование организации

Организационно-правовая форма организации

ИНН

ОГРН

Электронная почта _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ ____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ ________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _______

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ _________

Телефон руководителя ЮЛ _________________________________________________

Данные заявителя Физического лица

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия ___________________________________________________________________

Номер ___________________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

         Данные заявителя Индивидуального предпринимателя

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

ОГРНИП

ИНН

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия ___________________________________________________________________

Номер ___________________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

                    Сведения о представителе

Кто представляет интересы заявителя?	- Физическое лицо - Индивидуальный предприниматель - Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?	- Обратился руководитель - Обратилось иное уполномоченное лицо

                 Представитель Юридическое лицо

Полное наименование

ОГРН

ИНН

Телефон

Электронная почта

Фамилия Имя Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Представитель Физическое лицо

Фамилия Имя Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Представитель Индивидуальный предприниматель

Фамилия Имя Отчество

ОГРНИП

ИНН

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Вариант предоставления услуги

Выберите цель публичного сервитута:

- Размещение линейных объектов и иных сооружений

- Проведение изыскательских работ

- Недропользование

Проход (проезд) через соседний участок,   строительство,   реконструкция,

эксплуатация линейных объектов

- Иные цели

Сервитут устанавливается

- На земельный участок

На часть земельного участка

                  Для установления сервитута на ЗУ

Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный)   номер;   адрес   или

описание местоположения ЗУ

                   Для установления сервитута на часть ЗУ

Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?

Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет

Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет

Предоставить  сведения  о  части ЗУ: кадастровый номер ЗУ;    адрес   или

описание  местоположения  ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена

на кадастровый учет)

Предоставить  сведения  о  части ЗУ: кадастровый номер ЗУ;    адрес   или

описание  местоположения  ЗУ,  площадь (в случае, если ЗУ не поставлен на

кадастровый учет)

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории Приложить документ

Срок установления сервитута

Подпись:

                            Дата

(подпись)             (инициалы, фамилия)