Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Ухта" Республики Коми от 12 мая 2023 г. N 1089 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в твердом топливе гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории МОГО "Ухта" (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в твердом топливе гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории МОГО "Ухта"
- Приложение N 1. Заявление о включении в реестр нуждающихся в твердом топливе
Приложение N 1. Заявление о включении в реестр нуждающихся в твердом топливе
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справки-расчета
по определению годовой
потребности в твердом топливе
гражданам, проживающим в домах
с печным отоплением на
территории МОГО "Ухта"
|
N заявления |
|
|
|
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги |
|
Данные заявителя (физического лица)
| |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество |
|
||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| |||||||||
|
Вид |
|
||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||||||
|
Адрес регистрации заявителя
| |||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица |
|
||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||||
|
Адрес места жительства заявителя /Почтовый адрес
| |||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица |
|
||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Контактные данные |
|
||||||||
|
| |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в список-реестр граждан, нуждающихся в твердом топливе для отопления (дровах, угле, гранулах, брикетах) на 20 __ год.
(нужное подчеркнуть) (В дровах, угле, гранулах, брикетах не нуждаюсь) (нужное подчеркнуть)
Совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане (заполняется печатными буквами):
|
|
Фамилия имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении <*> |
Сведения о месте и дате выдачи паспорта/свидетельства о рождении <*> |
Согласие на обработку персональных данных <**> (подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представлены следующие документы
| |||||||||
|
1 |
|
||||||||
|
2 |
|
||||||||
|
3 |
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
||||||||
|
Способ получения результата |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество |
|
||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
| |||||||||
|
Вид |
|
||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||||||
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| |||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица |
|
||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||||
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| |||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица |
|
||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Контактные данные |
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Дата |
|
Подпись/ФИО |
------------------------------
<*> Сведения свидетельства о рождении заполняются в случае, если совместно с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний в возрасте до 14 лет.
<**> Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае, если с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний, согласие на обработку персональных данных дает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, опекун).